Kesilmeyen, Yanan İğneler

Onlarca yıldır, semptomatik rahim miyomları hakkındaki klinik tartışma, korkunç bir ikilik tarafından çerçevelenmiştir: ağır adet kanamasına, sürüklenen pelvik baskıya, bir kadının merdiven çıkarken nefessiz kalmasına neden olan demir{0}}eksikliği anemisine tahammül etmek veya rahmi tamamen alabilecek bir neştere boyun eğmek. Miyomektomi organın korunmasını sağlar ancak laparotomi veya laparoskopi, genel anestezi, hastanede kalış ve devam eden adezyon oluşumu ve fibroid nüksü riskini gerektirir. Bu arada histerektomi kitleyi kalıcı olarak çözer ancak doğurganlığı ortadan kaldırır ve ameliyathane koridorunda sıklıkla göz ardı edilen kendi psikolojik ağırlığını taşır. Bu iki uç arasında kalan bir nesil hasta, aldatıcı derecede basit bir soru sordu: - rahmi çıkarmadan miyom kolayca kapatılabilir mi? Hayal kırıklığı sadece tıbbi değil aynı zamanda lojistikti: Çocuk doğurmayı erteleyen genç kadınlar, "ameliyat edemeyecek kadar anemik" kabul edilen perimenopozal hastalar ve tekrarlanabilir hassasiyetten yoksun minimal invazif seçenekler sunmaktan çekinen klinisyenler. Buna daha eski olan kör delme sorununu da ekleyin: Gerçek-zamanlı görüntüleme olmadan, bir iğne lezyonun üzerinden geçebilir, endometriyumu sıyırabilir, serozayı aşırı ısıtabilir veya sessizce yeniden büyüyecek canlı bir miyom dokusu kenarı bırakabilir. İğne sertliği partiler arasında farklılık gösteriyordu, uç eğimleri tutarsızdı ve uygun izolasyona sahip olmayan elektrotlar içeri girerken yolu yakıyordu. Bunlar küçük sıkıntılar değildi; birçok merkezin termal tedaviyi benimsemekte tereddüt etmesinin nedenleri bunlardı.

Bu gerilimi çözen fizik aldatıcı derecede sessizdir. Bir radyofrekans jeneratörü 375 ila 500 kHz aralığında alternatif akım yayar. Doku içinde iyonlar alanı anlık olarak takip edemez; salınırlar, çarpışırlar ve sürtünme ısısı üretirler. Yerel sıcaklık yaklaşık 60 dereceyi geçtiğinde hücre içi proteinler denatüre olmaya başlar; 65 ile 100 derece arasında pıhtılaşma nekrozu geri döndürülemez hale gelir. B-ultrason rehberliğinde, radyofrekans delme iğnesi miyom çekirdeğine doğru ilerletilir ve termal alan tahmin edilebilir bir elipsoid şeklinde dışarıya doğru yayılır. Su hücreleri terk eder, stroma dehidre olur, küçük besleyici damarlar trombozlanır, lokal sinir uçları hasar görür, doku pH'ı düşer ve miyomdaki östrojen/progesteron reseptörleri tahrip olur. Geriye kalan, vücudun fagositik bağışıklık tepkisinin yavaş yavaş emdiği veya küçüldüğü, biyolojik olarak inert bir nodüldür. Rahim mimarisini korur; yalnızca lezyon büyüme dürtüsünü kaybeder. Bu, buharlaştırma veya eksizyon değildir -, termal inaktivasyondur, dokuyu çıkarmaktan işlevini kullanımdan kaldırmaya doğru bir geçiştir.

Ancak "RF iğnesi" asla tek bir nesne değildir. Dispersif bir topraklama pedine bağlanan monopolar tek- uçlu iğne, odaklanmış bir termal lezyon sağlar ve soliter intramural miyomlar için bir yük beygiri olarak kalır. Tek kutuplu çok-pençe elektrotu nodülün içinde genişler ve 4 ila 6 cm'lik lezyonlar için vazgeçilmez olan daha büyük bir elipsoidal ölüm bölgesini - taramak üzere iki ila dört uç açar. Çift kutuplu iğneler akımı aynı şaft üzerindeki iki aktif uç arasında yönlendirerek hasta pedini ortadan kaldırır ve dar-alanda, transvajinal çalışmaya uygundur. Düz sert paslanmaz{10}}çelik iğneler, şaftın karın duvarı boyunca bükülmeye direnmesi gereken transabdominal yaklaşımlara hizmet eder; esnek kavisli elektrotlar submukozal kitlelere doğru doğal servikal rotayı yönlendirir. Bu klinik formların altında nadiren pazarlama kopyasına giren üretim katmanı yer alır: 316LVM paslanmaz boru, döner şekillendirmeyle üretilen boyunlu aşağı distal segmentler, temiz bir giriş eğimi için hassas uç taşlama, yan pencere konfigürasyonları için lazer kesim, santimetre derinlikteki halkalar için lazer markalama, yüzey pürüzlülüğünü düşürmek ve trombüs yapışmasını azaltmak için elektro parlatma ve son olarak onaylanmış sterilizasyon - EO veya gama -tek-kullanımlık bir kese içinde. Gösterge, hassas, düşük-travma izleri için 26G'ye kadar güçlü, büyük delik erişimi için 8G'yi kapsar; OEM programları, bir klinisyenin 2D çizimini veya 3D örneğini tekrar üretilebilir bir gruba dönüştürür.

Pratikte prosedür, iğne cilde temas etmeden çok önce başlar. Tam kan sayımı ve pıhtılaşma paneli anemi ve kanama-riski temel çizgisini belirler; İdeal olarak MRI ile desteklenen bir pelvik ultrason - - miyom sayısını, derinliğini, seroza, endometriyum, mesane ve rektosigmoide olan mesafeyi haritalandırır. Operatör nispeten avasküler miyometriyumdan geçen bir yörünge seçer. Lokal anestezi uygulanır, mesane akustik bir pencere görevi görecek şekilde kısmen doldurulur veya kubbenin ön miyomdan uzağa düşmesi için kasıtlı olarak boşaltılır. Güç, maksimuma geçmek yerine kademeli olarak artırılır; sonografi uzmanı, alanın oluştuğunun kanıtı olarak ilk zayıf hiperekoik mikrokabarcıkları izler, ardından kavitasyonu önlemek için enerjiyi modüle eder. 5 cm'nin üzerindeki lezyonlar için iğne, - "hareketli ablasyon" fanı - adımlarıyla geri çekilir, böylece üst üste binen elipsler tüm kütleyi kaplar. Bağırsakları termal kenardan uzağa itmek için bazen salin hidrodiseksiyon cebi oluşturulur. Prosedür sonrası, kontrastlı-arttırılmış ultrason veya erken MRI, başarının en doğru göstergesi olan perfüze edilmemiş hacmin miktarını belirler.

Bu vakalardan yüzlercesini gerçekleştiren klinisyenler neredeyse Zen{0}benzeri bir disiplin üzerinde birleşiyor. En iyi ablasyonlar sorunsuz görünür: sessiz bir oda, sabit bir el, zar zor hareket eden bir iğne. Bildirilen bir 11 cm'lik miyom vakasında, kabaca elli dakika boyunca çok noktalı hareketli ablasyon uygulandı ve 1 mm'lik cilt izinden başka bir şey kalmadı. Deneyimli operatörler bir mantrayı tekrarlar: - gaz bilgisidir. İnce kabarcık bulutu alanın canlı olduğu anlamına gelir; ani kaynama aşırıya kaçtığınız anlamına gelir. Ayrıca bir sonraki taramada yok olacak bir kütle vaat etme isteğine de direniyorlar; Pıhtılaşmış miyom dokusu, semptomlar önemli ölçüde iyileşse bile ultrasonda aylarca gölge olarak kalabilir. Merkezlerde zorlukla kazanılan ders şu: İğne, sonucun belki de yüzde otuzunu oluşturuyor; kalan yetmiş ise ultrason okuryazarlığı, yörünge kısıtlaması ve subserozal saplı bir miyomun bağırsağa çok yakın durması durumunda ablasyonu reddetme kararıdır.

Bütün bunların içinde gizli bir felsefi değişim var. Ameliyat, uzun süredir iyileşmeyi, hastalıklı kısmın çıkarılmasıyla ({1}} hastalıklı kısmın çıkarılmasıyla eşdeğer tutulmuştur ve vücut bir bütün haline getirilmiştir. Radyofrekans delme iğneleri bu mantığı tersine çevirir: organ kalır, lezyon susturulur. Yara santimetrelerle ölçülen bir iz değil, milimetrelerle ölçülen bir izdir. Rahmini kaybetme korkusuyla bakımı erteleyen kadınlar için bu yeniden çerçeveleme, sıcaklığın kendisi kadar tedavi edicidir.

İleriye dönük olarak, öneri "daha fazla jeneratör satın alın" değil, "görebilen ekipler oluşturun." Hastaneler, ultrason-rehberliğinde girişimsel jinekologların kimlik bilgilerini almalı, hayalet eğitime yatırım yapmalı ve satıcıların parlak fotoğraflar yerine termal-bölge verilerini sağlamalarını talep etmelidir. Üreticiler, kendi açılarından, gösterge toleransını, açıkta kalan-uç uzunluğunu ve empedans yuvarlanma-davranışını standartlaştırmalıdır, böylece bir partideki 18G iğne bir sonraki gibi davranmalıdır. Önümüzdeki on yıllık miyom bakımı, daha sıcak enerjiyle değil, daha tekrarlanabilir, daha öğretilebilir, daha izlenebilir iğnelerle kazanılacak.