Acı Noktası: Aspirasyon Takıntısı Bakımı Geciktirir

Kalıcı ve tehlikeli bir alışkanlık dünya çapında acil servislerin ve ambulansların başına bela oluyor: IO yerleştirildikten sonra kemik iliği aspirasyonu takıntısı. Yıllar süren intravenöz erişim eğitimiyle koşullandırılmış sağlayıcılar, şırıngadaki kanın "geri dönüşünü" anlamayı bekliyorlar. İlik görünmediğinde girişimin başarısız olduğunu ilan ederler, iğneyi çıkarırlar ve baştan başlarlar. Bu refleks, değerli dakikaları boşa harcar ve çoğu zaman mükemmel işlevselliğe sahip bir hattı çöpe atar. Fizyolojik gerçek şu ki, medüller basınç düşüktür, iğne ucu kemik trabekülüne dayanabilir ve doğru şekilde yerleştirilen IO iğnelerinin yalnızca %80-85'i iliği aspire eder. Kahverengimsi iliğin geri dönüşünü beklemek, tutuklanan hastaların karşılayamayacağı bir lükstür.

Öte yandan, gözle görülür şişlikle birlikte kolay bir kızarıklık da aynı derecede tehlikeli bir senaryodur. Bazı sağlayıcılar sıvının hat boyunca hareket ettiğini görür ve genişleyen baldırı veya ön kolu tamamen göz ardı ederek kutlama yapar. Bu başarılı bir erişim değildir-yani ekstravazasyondur ve kompartman sendromuna, doku nekrozuna ve uzuv fonksiyon kaybına yol açabilir.

İlke: Bir Değil Dört İşaretle Onaylayın

Doğru IO yerleşimi, tek bir veri noktasıyla değil, bir dizi bulguyla desteklenir. Dört doğrulama işareti şunlardır: birincisi, sağlam oturma-iğnenin desteksiz dik durması, kemiğe sabitlendiğini gösterir; ikincisi, korteks ihlal edildiğinde elle tutulur veya duyulabilir bir "patlama" sesi ve bunu belirgin bir direnç kaybı takip eder; üçüncüsü, kesinlikle deri altı şişkinlik veya doku şişmesi olmadan kolay salinle yıkama; dördüncüsü, uygulanan ilaçlara klinik yanıt-eğer epinefrin PEA'yı tersine çevirirse, aspirasyondan bağımsız olarak çizgi doğru yerdedir.

İğne boyutu doğrulamada doğrudan rol oynar. 20 mm'lik deri altı yağına gömülen 15 mm'lik bir iğne, iliğe hiç ulaşmadığı için zayıf bir şekilde akabilir. İnce bir kemiğe yerleştirilen 45 mm'lik bir iğne kolaylıkla akabilir ancak uzak korteksi delerek ilaçların çevre dokulara sızmasına neden olmuştur. Doğrulama fizyolojik artı mekaniktir, asla "kan ya da hiçbir şey" değildir.

Onay Özelliğine Göre Cihaz Sınıfları

Modern IO cihazları, doğrulamaya yardımcı olmak için çeşitli tasarım öğelerini içerir.Stile-uç boyamaBasit ama etkili bir özelliktir: Çıkarıldığında stile üzerindeki kan, başarılı kemik iliği girişini gösterir.Düşük-ölü-alan uzantı kümeleriHer mililitrenin önemli olduğu pediyatrik hastalarda hızlı ilaç dağıtımını kolaylaştırın ve israfı azaltın.90 derece konnektör setleriKateteri, aksi takdirde kemik iliği boşluğunun dışına itebilecek hat içi basınçtan koruyun.Basınçlı torbalarkristalloid veya kan ürünü torbalarına uygulandığında yavaş bir damlamayı yüksek-akışlı bir canlandırma hattına dönüştürebilir-proksimal tibia genellikle saatte yaklaşık 1 litre sağlarken proksimal humerus basınç altında saatte 5 litreyi aşabilir.Yan-port kanülleriİğne ucu arka kortekse yakın dursa bile akışı sürdürerek iğne uzunluğu hasta için üst sınırda olduğunda bir güvenlik marjı sağlar.

Uygulamalı-Çalışma: Lidokain, Yıkama, Mendil İzleme

Bilinci yerinde olan hastalarda intraosseöz infüzyon ağrılıdır. 0,5 mg/kg (maksimum 40 mg) oranında %2 koruyucu-serbest lidokainin doğrudan iliğe uygulanması, ardından 60-120 saniye bekleme süresi ve salinle yıkama, rahatsızlığı önemli ölçüde azaltır. Yıkama hacimleri bebekler ve çocuklar için 2-5 mL, yetişkinler için 5-10 mL olmalıdır. Basınç torbası kullanırken sıvılar için bunu 300 mmHg'ye ayarlayın-hiçbir zaman havayı itmek için kullanmayın; bu, hava embolisi riski taşır.

İlk yıkama dirençle karşılaşırsa, sıkı bir salin bolusu sıklıkla lümeni tıkayan kemik spiküllerini temizler. Ancak direnç aşırıysa ve uzuv şişmeye başlarsa derhal durun. Bu ekstravazasyondur, "yavaş akış" değil.

Saha Deneyimi: "İnce Temizlenen" Çizgi

Septik şoktaki 7-yaşındaki bir çocuğun proksimal kaval kemiğine 25 mm'lik mavi bir IO iğnesi yapılıyor. Floş kolayca içeri girer. Beş dakika sonra baldır gözle görülür şekilde gergin ve solgundur. Mürettebat, belgelerinde "hat çalışmasını" belirtiyor. Gerçekte iğnenin ucu deri altı dokuda bulunur ve her mililitre vazopressör doku nekrozuna neden olur. Deneyimli ÇYBÜ hemşireleri uzuvları her 5-10 dakikada bir kontrol ederek şişlik, serinlik, orantısız ağrı, dar bölmeler ve beklenen etkiyi yaratmayan ilaçlar olup olmadığına dikkat eder.

Başka bir durumda, 4-yıllık bir tutuklama, kolay yıkanmasına rağmen ilik aspirasyonuna yol açmaz. Epinefrin verilir, 60 saniye içinde ROSC elde edilir ve çocuk stabil hale gelir. Kıdemsiz bir asistan, yanlış konumlandırıldığına inanarak çizgiyi kaldırmak istiyor. Kıdemli yoğun bakım uzmanı onu durduruyor: "Bu IO. Hastanın kalbi size bunun doğru olduğunu söylüyor."

Özet: Fizyoloji Şırıngayı Yener

Onay, pop artı koltuk artı gömme artı yanıta eşittir. Aspirasyon bir bonustur, bekçi değil. Doğru boyut seçimi, en yaygın iki doğrulama hatasını önler: çok kısa, yağda sahte kızarma anlamına gelir; çok uzun olması, sessiz ekstravazasyonla arka korteks ihlali anlamına gelir.

Görünüm ve Öneriler

Yeni-nesil IO hub'ları, ilik basıncı (düşük, sabit) ile deri altı doku basıncını (dik bir şekilde yükselen) birbirinden ayıran mikro-basınç sensörleri içerebilir. O zamana kadar protokollerde açıkça şunlar belirtilmelidir:İliğin aspire edilememesi yerleştirmenin başarısızlığı değildir. Belgeler, derinlik işaretinin görünürlüğünü, patlama keçesini, yıkama kalitesini, şişme değerlendirmesini ve klinik ilaç yanıtını kaydetmelidir. Eğitim senaryoları, bu prensibi dönüşlü hale gelene kadar uygulamalıdır.